| 日期：
2006
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09
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27
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來(lái)源：
放心醫(yī)苑
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第一節(jié)治療原則及治療方案的選擇
宮頸癌的治療原則一方面應(yīng)根據(jù)患者的年齡，全身狀況，重要器官功能以及對(duì)擬采用的治療方法的承受能力，另一方面應(yīng)根據(jù)腫瘤的情況包括臨床分期，腫瘤范圍，病理類(lèi)型來(lái)全面考慮，權(quán)衡各種治療方法的利弊。常用的治療方法為手術(shù)、放療及、化療以及多種手段的綜合治療。早期患者（0－IIa）以手術(shù)治療為主。中晚期則以放療為主，對(duì)不宜手術(shù)的早期患者亦可采用放射治療。化療則適用于晚期及復(fù)發(fā)患者的綜合治療或姑息治療。總之對(duì)每一位患者均應(yīng)根據(jù)其具體情況及治療設(shè)備采用區(qū)別對(duì)待的治療原則。
第二節(jié) 手術(shù)治療
手術(shù)治療是早期宮頸癌的主要治療方法。中晚期子宮頸癌采取放射治療或放射與手術(shù)相結(jié)合的綜合治療。
手術(shù)適應(yīng)證原則上限于0－IIa期患者。特殊情況另作考慮。年輕、卵巢無(wú)病變者，卵巢可以保留。65歲以上患者，體弱或伴心、肝、腎等器官疾病者，不宜施行手術(shù)治療。
一、各類(lèi)典型術(shù)式的概念及選擇
（一）宮頸錐形切除術(shù) 在宮頸表面做環(huán)形切口，刀向內(nèi)斜，以宮頸管為中心做錐形切除，切緣應(yīng)在病灶外正常上皮處，宮頸管切除深度為2cm。此術(shù)式主要適用于早期宮頸癌的診斷或確定病變范圍。CIN患者需保留生育功能時(shí)，也可作治療性錐形切除術(shù)。要求是：病變必須在切除范圍內(nèi)，而且術(shù)后可進(jìn)行隨診者。
不需做進(jìn)一步手術(shù)者，錐切后應(yīng)做宮頸成形縫合；如需進(jìn)一步手術(shù)（一般在次日），可用絲線將殘存的宮頸前后唇相對(duì)縫合；以防出血、感染。
（二）擴(kuò)大的筋膜外全子宮切除術(shù) 有腹式與陰道式兩種，基本上可按一般單純性全宮切除術(shù)進(jìn)行，采取筋膜外術(shù)式，不宜采取筋膜內(nèi)術(shù)式。必要時(shí)打開(kāi)隧道，游離輸尿管，切緣應(yīng)在病灶以外1cm左右，陰道壁切除1一2cm。本術(shù)式適用于診斷明確、不需保留子宮的原位癌。
（三）次廣泛全子宮切除術(shù) 此術(shù)式的范圍比上述（二）術(shù)式擴(kuò)大，要求切緣距病灶至少2cm。其基本步驟雖與（二）術(shù)式相同，但要達(dá)到本術(shù)式的要求，關(guān)鍵在于必須剪開(kāi)輸尿管隧道，將輸尿管向側(cè)方分離后，再進(jìn)行宮頸與陰道壁的切除，術(shù)中應(yīng)注意保留輸尿管的營(yíng)養(yǎng)血管。本術(shù)式適用于 la期。
（四）廣泛性子宮切除術(shù) 為宮頸癌手術(shù)治療的基本術(shù)式。關(guān)鍵操作在于必須全部清除區(qū)域淋巴結(jié)及進(jìn)行廣泛性全子宮切除，后者必須打開(kāi)膀航側(cè)窩及直腸側(cè)窩，分離、切斷前、后及兩側(cè)各連結(jié)子宮的韌帶及結(jié)締組織；切除主韌帶周?chē)闹窘M織，靠近盆壁處將其切斷；在全部切除陰道旁結(jié)締組織后，切除陰道。切緣一般應(yīng)距病灶3－4cm。盆腔淋巴結(jié)切除為本術(shù)式的主要內(nèi)容之一，必須盡可能徹底而細(xì)致地清除盆腔淋巴結(jié)，包括骼總、骼外、骼內(nèi)及閉孔組，必要時(shí)還可包括腰骰前及深腹股溝組。主韌帶組則已包括在廣泛性子宮切除術(shù)中。本術(shù)式適用于Ib～I(xiàn)Ia期。
（五）超廣泛性全子宮切除術(shù) 區(qū)域淋巴結(jié)清除的范圍較廣，廣泛性子宮切除術(shù)的范圍也更廣。前者上達(dá)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，后者須切斷閉孔動(dòng)、靜脈，骼內(nèi)動(dòng)、靜脈，臀下動(dòng)、靜脈及陰部自動(dòng)脈的共同干，將主韌帶從其盆壁附著的根部切除。IIb及IIIb期的一部分病例適用此術(shù)式。
（六）盆腔臟器切除術(shù)適用于年輕、全身情況好的 IV a期及中心復(fù)發(fā)病例，在廣泛性子宮切除術(shù)的同時(shí)，一并將膀胱（前盆）或直腸（后盆）或二者（全盆）一并切除，視器官累及范圍而定。并且需行尿糞分流術(shù)，手術(shù)損傷較大。宮頸癌一旦波及膀胱或/及直腸，往往已發(fā)生遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移，因此，選用此術(shù)式宜慎重。
鑒于外科醫(yī)師的手術(shù)技巧和經(jīng)驗(yàn)各異，對(duì)宮頸癌的手術(shù)治療，應(yīng)以達(dá)到根治目的為原則，具體術(shù)式則不必強(qiáng)求一致。
二、手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防及處理
（一）膀胱及輸尿管損傷 以膀胱陰道瘺及輸尿管陰道瘺為主，發(fā)生的原因?yàn)橹苯訐p傷與缺血性損傷兩類(lèi)。前者多發(fā)生于處理骨盆漏斗韌帶、宮骰韌帶和宮頸旁等部位時(shí)。如術(shù)中辨清解剖部位，操作仔細(xì)，基本上可以避免；后者是因局部血運(yùn)受阻，造成缺血性壞死所致。預(yù)防措施主要是①注意保存膀胱神經(jīng)血管及輸尿管的營(yíng)養(yǎng)血管；②術(shù)后避免尿滯留及泌尿系感染；③術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染。有人還提出了一些其它辦法，例如，將子宮膀胱腹膜反折縫于陰道斷端之前緣，延長(zhǎng)留置導(dǎo)尿管達(dá)4－6周，使膀胱及輸尿管末端充分休息，同時(shí)給予抗生素，直至測(cè)技循環(huán)建立；或?qū)⒂坞x段輸尿管置于盆腹膜面，并以?xún)蓚?cè)腸系膜覆蓋輸尿管終末段。但關(guān)鍵還在于術(shù)中注意保護(hù)器官及其血運(yùn)。通過(guò)上述措施，泌尿系瘺的發(fā)生率就會(huì)大下降（由 10％降至 1％）。如果\瘺\已經(jīng)發(fā)生，保守處理又無(wú)效，應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)治療。
（二）出血 在根治性子宮切除術(shù)中，常于分離主韌帶或／及輸尿管隧道時(shí)易發(fā)生盆底靜脈出血，并且往往很難辨清出血點(diǎn)，根據(jù)多數(shù)人的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于這種出血，除非看清出血點(diǎn)時(shí)可立即鉗夾，縫扎止血，否則只有用紗布或紗布?jí)|緊壓至少7分鐘，或加血管收縮藥物，然后縫扎止血。有的嚴(yán)重出血，甚至需在明膠海綿墊壓迫的基礎(chǔ)上留置填塞紗布條，術(shù)后逐漸抽除。近代利用高位血管（骼內(nèi)動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈下段）暫時(shí)阻斷法，控制局部出血，繼而尋找出血點(diǎn)，準(zhǔn)確鉗夾，縫扎止血。傷及大血管時(shí)，需行無(wú)創(chuàng)傷性縫合或吻合。術(shù)中、術(shù)后必須予以抗凝，抗感染處理。
術(shù)后近期出血多由于漏扎出血點(diǎn)或結(jié)扎線松脫所致。如在陰道斷端可見(jiàn)者，應(yīng)鉗夾、縫扎止血；如為高位，出血多，應(yīng)立即開(kāi)腹止血；如在術(shù)后數(shù)日始發(fā)生，多源于繼發(fā)感染，應(yīng)以控制感染為主；陰道出血點(diǎn)可見(jiàn)者，可用無(wú)菌紗布蘸以抗生素及血管收縮劑或／及助凝劑填壓，高位大出血應(yīng)及時(shí)開(kāi)腹行血管阻斷或／及填塞，引流及加大廣譜抗生素劑量。
不論用何種方法止血，必須注意及時(shí)補(bǔ)充血容量及糾正失血所引起的并發(fā)癥，并預(yù)防感染。術(shù)中及術(shù)后如發(fā)現(xiàn)出、凝血時(shí)間延長(zhǎng)，有出血傾向時(shí)應(yīng)尋找原因并采取措施加以糾正。
預(yù)防出血的關(guān)鍵是熟悉手術(shù)有關(guān)的解剖位置及操作步驟，操作輕巧，結(jié)扎止血。
（三）感染 發(fā)生原因是術(shù)前患者潛在或合并感染，或手術(shù)操作中帶入，或術(shù)后繼發(fā)感染。應(yīng)根據(jù)情況采用預(yù)防性或／及治療性抗感染措施。預(yù)防性抗感染首選廣譜抗生素，大劑量、短時(shí)間應(yīng)用，同時(shí)采取局部沖洗及應(yīng)用抗生素栓劑；治療性抗感染措施應(yīng)及時(shí)選用對(duì)致病菌敏感的抗生素。如有盆腔膿腫、淋巴囊腫等感染，宜及時(shí)引流。
（四）其它功能障礙
1．膀跳麻痹 由于骨盆內(nèi)臟神經(jīng)及血管在術(shù)中受損，導(dǎo)致膀胱逼尿肌功能減弱，形成尿儲(chǔ)留。減少膀胱麻痹的措施主要是保留盆腔神經(jīng)叢及其副支，保留膀胱上、下動(dòng)脈神經(jīng)節(jié)以及術(shù)后避免尿儲(chǔ)留及感染。近年來(lái)，有人提倡行神經(jīng)染色，輕柔鉗夾，切斷、縫扎宮骰及主韌帶法，側(cè)臍韌帶與保護(hù)壁形成法，以及木后無(wú)菌密閉式導(dǎo)尿法（當(dāng)殘余尿少于50ml時(shí)，即可去除導(dǎo)尿管）等。對(duì)極頑固的尿儲(chǔ)留，可行尿道括約肌擴(kuò)張法取代以往的膀胱頸切開(kāi)術(shù)。
2．直腸麻痹 發(fā)生較少。近年來(lái)，由于注意在術(shù)中盡量將宮骰韌帶的最內(nèi)側(cè)直腸緣的組織，包括血管、神經(jīng)隨直腸一并保留，此并發(fā)癥更少發(fā)生。
3．陰道縮短 有的病例，由于病變累及陰道較多，需切除大部分陰道，這對(duì)于恢復(fù)后之年輕婦女的性生活有影響。對(duì)此類(lèi)病例，可將子宮膀胱反折腹膜縫于陰道殘端前壁；子宮直腸反折腹膜縫于陰道殘端后壁；最后，將膀胱后壁與直腸前壁之漿、肌層連續(xù)縫閉于適當(dāng)高處，用以延長(zhǎng)陰道。
4．人工閉經(jīng) 年輕婦女，若在根治術(shù)的同時(shí)行雙側(cè)附件切除，會(huì)引起人工閉經(jīng)。特別是缺乏雌激素者可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥。即使術(shù)后用雌激素替代療法，停藥后癥狀仍然出現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，死于繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥的骨折者，9倍于宮頸癌患者。因此，近年來(lái)特別強(qiáng)調(diào)，手術(shù)范圍要根據(jù)宮頸癌的分期而定。對(duì)Ib期以前的年輕患者，可以保留正常卵巢；為了防止盆腹復(fù)發(fā)癌的累及，可以充分游離骨盆漏斗韌帶，將卵巢上移，固定于該側(cè)腹腔高位后腹膜上。
（五）盆腹膜后淋巴囊腫 主要由于淋巴組織清除后，腹膜后留有死腔。回流的淋巴液潴留，形成囊腫。囊腫逐漸增大可產(chǎn)生壓迫癥狀；繼發(fā)感染出現(xiàn)纖維化，形成硬塊，可誤診為復(fù)發(fā)癌。近年來(lái)，采取細(xì)致結(jié)扎淋巴管斷端，多留盆腹膜，并留置腹膜外或陰道引流（3－5天），不留死腔，因此術(shù)后淋巴囊腫的發(fā)生率明顯下降。如囊腫增大而產(chǎn)生壓迫癥狀，可采取芒硝局部敷貼；對(duì)繼發(fā)感染化膿者，則于腹膜外切開(kāi)引流；對(duì)形成纖維化囊腫而有癥狀者，可行腹膜外切除術(shù)。
根治性子宮切除術(shù)的其他并發(fā)癥，如切口感染、栓塞性靜脈炎、腸梗阻等，其防治方法與其它腹部手術(shù)相同。
三、手術(shù)治療記錄
（一）術(shù)前小 |
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