1、前側(cè)入路穿刺法

前側(cè)入路穿刺法即氣管旁接近法，患者取仰臥位，肩下墊枕，口微張開，使頸前部肌肉放松。

常規(guī)皮膚消毒，術(shù)者位于左側(cè)，先用左手的食指和中指將胸鎖乳突肌和頸總動脈推向外側(cè)。

在食管旁和胸鎖乳突肌前緣胸鎖關(guān)節(jié)上方約兩橫指(環(huán)狀軟骨平面相當(dāng)于第6頸椎橫突)處用5號～7號針頭與皮膚垂直進(jìn)針。

一般的患者用食指尖可觸及第7頸椎橫突，引導(dǎo)進(jìn)針。約穿刺1～3cm觸到骨質(zhì)，表明針尖已達(dá)第7頸椎橫突的前外側(cè)。退針少許(0.2～0.4mm)，回吸無血即可注入局麻藥液。

應(yīng)注意穿刺針觸及頸交感神經(jīng)節(jié)時并無異感，故不需尋找異感。

注入的藥物濃度和劑量應(yīng)視治療需要而定。一般可注入0.5～1%利多卡因或0.25～0.375%布比卡因7～10ml。

如欲同時阻滯頸上、中部交感神經(jīng)和第1～4胸椎旁交感神經(jīng)，可注入0.5%利多卡因20ml至30ml，藥液沿筋膜間隙擴(kuò)散，阻滯整個頸部和上胸部交感神經(jīng)。

阻滯成功的標(biāo)志為注藥側(cè)出現(xiàn)霍納氏綜合征，表現(xiàn)為瞳孔縮小、眼瞼下垂、眼球下陷、鼻塞、眼結(jié)膜充血、面微紅、無汗、溫暖感。

氣管旁入路法 操作較容易且并發(fā)癥少，目前在臨床上廣泛應(yīng)用。

早期多用頸7橫突前結(jié)節(jié)法，因頸7 橫突不易觸及，且靠近胸膜頂發(fā)生氣胸的幾率較大。而頸6橫突相對距體表較淺，容易觸知，5ml局麻藥即可擴(kuò)散至胸2水平。故頸7橫突前結(jié)節(jié)穿刺法逐漸被頸6橫突前結(jié)節(jié)穿刺法替代。

應(yīng)值得注意的是，頸交感神經(jīng)節(jié)阻滯在絕大部分情況下并非直接對頸交感神經(jīng)節(jié)穿刺，而是通過局麻藥侵潤頸交感神經(jīng)節(jié)鄰近的節(jié)前、節(jié)后纖維而發(fā)揮作用的。

故穿刺操作時，針尖一旦觸及頸6或頸7橫突或基底部即可，不要刻意追求頸交感神經(jīng)節(jié)本身的穿刺，以免反復(fù)穿刺損傷頸交感神經(jīng)節(jié)和鄰近組織。

2、高位側(cè)入穿刺法

患者仰臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)��?cè)。皮膚常規(guī)消毒。術(shù)者位于左側(cè)穿刺點取在胸鎖乳突肌后緣與頸外靜脈交叉處，相當(dāng)于環(huán)狀軟骨或第6頸椎橫突水平處。用5號～7號穿刺針與皮膚垂直進(jìn)針，使針尖觸及第6頸椎橫突，然后將針退出少許，針尾再向頭端呈45°傾斜，針尖在第6頸椎橫突前側(cè)通過，向著第7頸椎橫突方向刺進(jìn)約lcm，回吸無血及腦脊液，可注入局麻藥液。

3、后入路法

操作困難、并發(fā)癥較多目前已基本不用。但當(dāng)特殊病例需要上胸部、上肢交感神經(jīng)阻滯時，可從胸2、3后方入路進(jìn)行阻滯。由于操作難度大，而且此時多進(jìn)行神經(jīng)毀損性治療,為慎重起見,應(yīng)在CT引導(dǎo)下進(jìn)行。
4、側(cè)入路法

本方法并發(fā)癥較多，尤其容易產(chǎn)生蛛網(wǎng)膜下隙阻滯，目前基本不用。

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科 倪家驤