www.shejid.com

         1. 概況：

        正常情況下，胸膜腔（肺和胸壁）之間沒有氣體，僅有少量液體潤滑，如果在沒有明確誘因（如外傷、侵入性操作等）情況下，胸膜腔內出現了氣體，則稱為自發性氣胸，與之相對，由外傷、侵入性操作（如穿刺）等引起的氣胸，稱為繼發性氣胸。
        自發性氣胸是由于各種原因使肺和臟層胸膜破裂，氣體由肺經裂孔進入胸膜腔所致。其原因多見于慢性肺部疾病，也有原因不明者，常在劇烈運動、用力咳嗽等情況下發病。
        氣胸，尤其是自發性氣胸，是臨床上的一種常見病，以青年人和老年人多見。以往都是采用放管或抽氣的方法為主，輔以必要時開胸手術治療。因開胸手術的創傷較大，故許多氣胸的患者放管時間較長(通常1～2個月以上)方考慮手術，使許多患者不能及時得到治療。長時間的放管和保守治療是不可取的，它不但使患者被迫應用更多的抗生素，導致更多的副作用，經濟負擔加重，更使患者的身體素質日益下降，呼吸肌萎縮、活動能力和肺功能受影響；而且氣胸時間長，肺不能復張，肺會硬化、纖維化，即使再手術也無法解決問題。
         從以往開胸手術到胸腔鏡氣胸處理的數百例經驗的比較和總結，可認為氣胸患者在放管引流2周以上如胸片仍發現復張不良或持續漏氣及復發性氣胸，則應盡早進行胸腔鏡的探查和處理(國外通常以5天為限)。我們應用胸腔鏡技術以來，氣胸患者98%以上完全可以用內鏡解決問題，無需再開胸。胸科手術是治療氣胸的常規手段，特別是原發性自發性氣胸和醫源性氣胸。

        2、病因

        自發性氣胸最常見的原因是胸膜下肺尖肺大皰破裂，肺大皰形成的原因尚不清楚。有些醫生解釋，人體直立肺尖和肺底的肺泡張力存在差異。自發性氣胸的男女發生率為6：1，吸煙者比不吸煙者更常見。
自發性氣胸的典型特點是年輕，瘦高剛發育成熟，一般是在沒有任何異�；顒拥那闆r下突發胸痛氣促。自發性縱隔氣腫較少出現上述情況，總與用力有關，如舉重。兒童發生自發性氣胸通常是因為已經存在某種根本病變，如肺泡囊性纖維化。
         過去認為無排卵期不會發生氣胸，現在有事實不支持此觀點。孕期并發自發性氣胸比月經期更常見。肺癌引起氣胸比較罕見，約0.03~0.05%的氣胸是肺癌引起的。

         3、臨床表現

         自發性氣胸的臨床表現為突發胸痛，氣促和咳嗽，輕重不一。張力性氣胸比較少，常出現心動過速，出汗，低血壓和面色蒼白。
        如果病史及體征充分支持張力性氣胸診斷，就應立刻置胸管而不需先拍胸片。

        4、診斷

         4.1、胸片是診斷氣胸的標準依據。

         采取直立位和后前位為宜，半臥前后位有可能錯過氣胸。

          4.2、CT檢查

         根據我國特殊的經濟狀況，我們認為氣胸引流兩周以上仍未好轉的患者，應先行CT檢查。常規胸片或胸透無法從各個切面和位置得到肺內的全面信息，CT可以較全面地反映出肺內的0.8 cm以上的有意義的肺大皰或各方向的纖維板，使術前可以明確診斷，讓手術者能清楚了解肺的情況。

         5、治療

         少量氣胸而其他方面正常的病人可先觀察，看氣體能否吸收。
         針吸或細導管引流對穩定輕中度自發性氣胸有良好的效果。胸腔插管引流可促進中等量以上氣胸的氣體吸收。對合并如心臟病，COPD等疾病的輕度肺萎陷也適用。
外科治療的選擇仍存在很大分歧，手術治療指征見表。

        雙側氣胸無論同時或先后發生，可在胸腔鏡下一側一側地完成手術。
        外科治療的目的是要找到肺大皰并切除，同時人工造成胸膜粘連，粘連密度越高越好。
        月經性的氣胸：育齡婦女可能在經期出現氣胸，出現氣胸后有學者曾嘗試急診和經期后胸腔鏡尋找漏氣點均未獲成功。該種疾病應作胸膜固定術加抗促性腺激素的治療，文獻報道有效率達95%.
        胸腔鏡經驗：胸腔鏡手術治療氣胸在不斷累積經驗，因VATS的技巧要求高， VATS同樣可以行胸膜摩擦術和胸膜切除術。
        最后強調醫生的耐心，有時推遲幾天漏氣口會自動閉合，但如果發展到有必要手術，則越早做，病人恢復得越快。

         二、肺大皰

         肺大皰是位于臟層胸膜下或肺實質內的氣泡，一般在0.8 cm以上才有意義。以年青人或老年人多見，病因有先天性和繼發性兩種。它相當于人體內的定時炸彈，自發破裂的機會約50%，自發膨脹增大的機會為100%。所以有臨床意義的肺大皰我們都應臨床處理，排除機體內的炸彈。以往創傷大的開胸手術使人們接受手術時不得不平衡切口的創傷與手術治愈之間的得失，而內鏡技術則消除了人們患得患失的心理，幾乎100%地治愈了這種疾患。
        和氣胸的確診一樣，只有CT檢查才能確診肺大皰的數量和定位，而一般胸片和胸透不能提供全面、清晰的肺大皰概況。因此再次強調CT對肺大皰的診斷價值。

        1、單發和多發肺大皰

         CT診斷明確后，我們根據肺大皰患者的實際情況如肺大皰的大小和患者的經濟狀況選擇以下5種內鏡處理方式。
        1.1、切除：用直線縫合切割器在肺大皰的根部進行切割和釘合是一種極佳的切除方法，它不但一次完成切割和釘合，極大地縮短手術時間，降低手術操作的難點；而且被切除后的肺組織表面較好地保持原有的形態，不會引起皺縮，較好地保持了肺的原有功能和潛能。但這種切除方式價值不菲，這也是它的致命缺點。
        1.2、結扎：如開胸手術一樣，在內鏡下找出肺大皰，再過絲線或套索結扎肺大皰的根部，結扎肺大皰。
        1.3、縫扎：較大的單發肺大皰，我們主張在肺大皰的根部作8字縫合。這種方法也是經濟實惠，但技術要求較高。
        1.4、激光：1～2 cm左右的肺大皰，可直接用激光燒灼肺大皰，使之皰囊壁與基底熔合，消滅肺大皰。
        1.5、燒灼：對1～2 cm左右的肺大皰，也可以直接用電灼進行燒灼，使皰囊壁與基底熔合，或皰囊壁明顯增厚，無法增大或破裂，從而達到治療的目的。

        2、彌漫性肺大皰

        內鏡下發現肺大皰是彌漫性，如肺氣腫所致的肺大皰，就難以采用簡單切除術或結扎術。這種彌漫性肺大皰須采用激光或氬氣刀為主的大面積表淺處理設備，才能均勻快速地處理所有的肺大皰。對于1.0 cm以 上的肺大皰，我們仍采用切除或結扎的方法。

        3、巨大肺大皰

        巨大肺大皰切除術臨床意義極大，它既可以切除肺大皰使患肺完全膨脹，恢復有效的肺功能，也能徹底排除肺大皰穿破引起氣胸的可能性。巨大肺大皰內壓較高，也可能與較粗的小氣管相通，一旦氣胸多為張力性和難以自愈，病死率較高。