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2006
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10
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[摘要]本文觀察了補脾腎活血法對老年臨床期糖尿病腎病的影響，并與西藥對照組相比較，結果表明：老年臨床期糖尿病腎病患者存在著明顯的糖、脂、蛋白代謝的紊亂，血液處于高凝、高粘狀態；補脾腎活血法可以明顯降低血糖濃度以及糖基化血紅蛋白的水平。降低尿素氮、肌酐含量，同時明顯降低TC、TG、LPL-C (P<0.05,P<0.01),升高HDL-C及HDL-C/LDL-C比值,與療前相比有顯著差異,與西藥對照組比較也有顯著差異(P<0.01)。西藥組降脂作用不顯著，中藥在調節脂類代謝和保護腎功能等方面明顯優于西藥。
[關鍵詞]補脾腎活血法 老年臨床期糖尿病腎病 糖脂蛋白代謝臨床研究
老年臨床期糖尿病腎病(DN)患者存在著明顯的糖脂蛋白代謝紊亂，使血液處于高凝、高粘狀態，從而導致老年臨床期DN患者腎小球硬化及間質改變,腎臟病變持續發展,造成腎功能進行性減退。如何改善老年臨床期DN患者的血液高度濃、粘、凝、聚狀態、改善腎內微環境及腎小球濾過功能，延緩老年臨床期DN腎功能損傷，提高臨床療效，是近年來臨床研究的方向。我們觀察補脾腎活血法對老年臨床期糖尿病腎病患者的影響，臨床收到滿意療效，現報告如下：
1資料與方法
1.1一般資料
本組76例均系黑龍江省中醫院腎病研究中心病房及長期隨診的患者,診斷為老年臨床期DN。隨機分成中藥觀察組及西藥對照組。觀察組56例,男34例,女22例。年齡在平均65.46±7.75歲。平均病程9.89±2.97年, 56例中合并視網膜病變18例(32.14％);合并高血壓25例(44.64％)；合并心腦血管病變的20例(35.71％)；合并周圍血管病變4例(7.14％);其中合并兩種病變的占49.30％；合并二種以上病變的占25.46％。西藥對照組20例,男13例,女7例, 平均年齡60.91±9.24。平均病程8.56±3.54年；其中合并視網膜病變5例(25％);合并高血壓8例(40.00％); 合并心腦病變6例(30％);合并周圍血管病變2例(10.00％)。其中合并兩種病變的占42.26％；合并兩種以上病變的占10.90％。
1.2診斷標準
老年臨床期糖尿病腎病診斷標準參照國外Megensen、國內呂氏標準 [1-2]，以及參照《實用中西醫結合診斷學》及張氏[3]診斷分期標準,并結合臨床制定。
（1） 年齡在60歲以上的老年患者;
（2）確切的糖尿病病史;
（3）腎功能失代償期的臨床表現，持續蛋白尿，定量>1.0g/24h,血肌酐（Scr）≥132.5μmol/L并小于442μmol/L,尿素氮BUN增高,水腫、貧血、低蛋白血癥、高血壓及DM性視網膜病變等出現;
（4）排除其他腎臟病引起的腎功能損害。
1.3治療方法
1.3.1一般治療 給予DM飲食, 控制蛋白質攝入量(0.6g/kg·d),伴有高血壓、浮腫者,鹽的供應控制在每d5g/d以下。遇尿量減少時，應給低鉀飲食。
1.3.2西藥對照組
在一般治療基礎上加用糖適平60-120mg/d, 分3次口服以控制血糖,血壓高時(23/12.5kpa以上)加服開博通25-75mg/d,分2-3次口服；腎功能不全用包醛氧化淀粉20g/d,分2-3次沖服。
1.3.3 中藥治療組
在一般治療基礎上加中藥湯劑。方劑組成：生黃芪、黨參、熟地、山藥、山萸肉、茯苓、丹皮、澤瀉、白術、川樸、砂仁、菟絲子、枸杞子、丹參、桃仁、紅花、益母草、制大黃等。
用法：每日一劑，水煎200毫升,分早晚二次口服,連服4周為一療程,觀察2個療程。
1.4觀察指標及方法
觀察用藥前3天停用降糖藥(含胰島素)，并在2周內不使用影響血液系統的藥物情況下采血。空腹血糖(FBG)、餐后2h血糖(PBG);采用葡萄糖氧化酶法。血總膽固醇(TC)、甘油三脂(TG)、高密度脂蛋白膽固醇( HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)，采用自動生化分析儀測。24h尿蛋白定量:留24h尿液,尿標本雙管同批測定,采用MA-4210型尿液分析儀試紙法測定。同期測定尿肌酐(Ucr),采用堿性苦味酸法出。糖基化血紅蛋白(HbA1C)：采用親和層微柱法。
美國Bio-Rab Lab出品,Bio-Rex70弱酸性陽離子交換樹脂(正常值為7.07±0.52％)。Hb檢查常規測定。
1.5統計學處理
所得結果采用均數±標準差表示,治療前后自身配對資料及組間比較采用t檢驗,樣本率的比較采用X2檢驗。
2結果與分析
2.1療效判定標準
由于目前國際上對老年臨床期DN療效的評價尚無統一的標準,我們在評價臨床期老年臨床期DN療效時,參考國內有關文獻[4],結合腎臟病研究中心多年工作的經驗,即考慮到DM,又考慮至腎病的情況,選用血糖、尿糖、血脂、糖基化血紅蛋白、尿蛋白等及中晚期老年臨床期DN的BUN、Scr、Ccr、Hb變化等客觀指標評價療效。顯效：癥狀減輕或消失，血糖、血脂正常，Ccr上升＞30％，或Scr下降≥30％，BUN降>30％，Hb上升>20％，HbA1C接近正常或較前下降1/3以上者。有效:癥狀減輕,血糖、血脂明顯改善，Scr、BUN、HbA1c等指標下降<30％或未加重。無效:病情繼續加重。
2.2總療效判定：
經2個療程治療后結果顯示；中藥觀察組顯效率57.23％，總有效率91.12％。西藥對照組顯效率34.69％，總有效率57.84％。二組總有效率比較有顯著差異(P<0.01)。
2.3治療前后對糖代謝及腎功能的調節
中藥組治療后，血糖水平明顯下降,以FBG下降明顯,HbA1C也逐漸降低,與治療前相比差異顯著(P<0.05,P<0.01),西藥對照組降糖速度快，以降餐后血糖作用明顯，但降糖持續時間短，停藥后血糖仍上升。老年臨床期DN患者有明顯腎功能異常,表現為BUN、Scr升高，Ccr明顯下降。中藥組可以明顯改善腎臟功能，降低BUN、Scr含量,增加Ccr,與治療前相比有顯著差異(P<0.05,P<0.01)。詳見表2-1。
表2-1各組治療前后對各種代謝紊亂的調節作用 X±S
中藥觀察組西藥觀察
檢測項目 治療前 治療后 治療前 治療后
FBG(mmol/L) 11.97±3.33 4.02±0.99※※ 12.01±3.97 8.04±2.26※
PBG(mmol/L) 15.92±3.42 7.64±1.97※ 14.67±3.55 9.46±2.31※
HbA1C(％) 12.67±1.66 7.04±0.91※※△ 11.97±1.4 3 10.53±1.62
Hb(g/L) 86.87±10.21 111.12±6.73※※△ 89.23±11.01 90.80±9.24
BUN(mmol/L) 20.18±2.74 6.90±1.38※※△ 20.97±2.91 16.93±2.44
Scr(umol/L) 306.32±26.04 139.31±49.22※※△△ 297.76±27.93 262.69±36.69
Ccr(ml/min) 80.24±20.13 148.60±14.76※△ 83.16±19.06 104.75±19.31
UTP(g/24h) 4.24±0.59 0.39±0.18※※△ 4.06±0.72 3.12±0.27※
注：與療前比較※P<0.05 , ※※P<0.01；與西藥組同期比較△P<&127;0.05,△△P
<0.01
2.4治療前后兩組老年臨床期DN患者脂類代謝的變化
表2-2顯示:老年臨床期DN患者經中藥治療后,TC、TG、LPL-C明顯下降(P<0.05,P<0.01),HDL-C、HDL-C/LDL-C比值明顯升高,與療前相比有顯著差異,與西藥對照組比較也有顯著差異(P<0.01)。西藥組降脂作用不顯著，結果說明中藥在調節脂類代謝方面明顯優于西藥。
表2-2 各組治療前后對脂類代謝的調節作用 X±S
中藥觀察組西藥觀察
檢測項目 治療前 治療后 治療前 治療后
TC(mmol·L-1) 7.19±0.68 3.57±0.43※※△△ 6.97±0.68 6.14±0.39
TG(mmol·L-1) 3.82±0.47 1.64±0.83※※△△ 3.59±0.58 3.1±0.36
HDL-C(mmol·L-1) 0.76±0.17 1.63±0.16※※△△ 0.81±0.18 1.03±0.31
LDL-C(mmol·L-1) 4.68±1.09 2.70±0.69※※△△ 4.29±0.74 3.81±1.04
HDL-C/LDL-C 0.17±0.06 0.61±0.11※△ 0.20±0.04 0.23±0.01
注：與療前比較※P<0.05 , ※※P<0.01；與西藥組同期比較△P<0.05,△△P<0.01
3討論
糖、脂、蛋白代謝紊亂及氮質代謝異常是DN發生、發展的病變機制。持續高血糖所導致的蛋白非酶糖基化是腎臟損傷的重要因素。DN的脂類代謝紊亂常繼發糖代謝紊亂,升高的脂質沉積在腎小球基底膜,刺激膜底膜細胞增殖和細胞外間質生成,導致腎小球硬化和間質損害,并且引起腎血栓素增多及免疫性損傷[5]。HbA1C是非酶糖化蛋白的產物,它的不斷堆積,一方面造成LDL-C異常升高,另一方面又進一步引起腎臟血管結構改變和功能障礙。此外，氮質代謝異常造成體內BUN、Scr增加及Ccr下降，加重了腎臟的損害。本研究結果顯示，老年臨床DN患者有明顯的糖代謝障礙,表現為FBG、PBG明顯升高,中藥復方可以明顯降低血糖濃度,與西藥糖適平相比,降糖作用不及其迅速,但降糖作用較之穩定、持久，且無停藥后血糖升高現象。DN早期就存在著較明顯的脂代謝紊亂,隨著病程的延長,血脂紊亂的趨勢更加明顯,表現為TC、TG、LDL-C升高,HDL-C水平及HDL-C/LDL-C比值下降。中藥復方可以明顯降低TC、TG及LDL-C水平,升高HDL-C水平及HDL-C/LDL-C比值,說明中藥有明顯降脂及調節脂類代謝作用。其降脂機制可能與影響體內脂類的代謝；抑制TC、TG的內源性合成；抑制腸道脂類的吸收及促進體內TC類排泄等因素有關。中藥復方能明顯降低DN患者HbA1C水平,減少尿蛋白排泄，說明對蛋白代謝紊亂也有良好的調節作用。血中BUN、Scr增高是DN體內氮質代謝紊亂的必然產物,這些產物的進一步堆積將加重體內水液代謝障礙,加重腎臟損傷,中藥復方可以明顯降低DN患者體內BUN、Scr含量,增加Scr,說明中藥對清除體內代謝毒素,保護腎功能或逆轉腎功能有確切療效。其作用機理可能與減少毒素的產生，促進BUN、Scr的分解及排泄等因素相關。
老年DN患者存在著明顯的血液流變性異常,表現為血液粘度增加,紅細胞壓積增大,纖維蛋白原含量增加,血沉加快。臨床期及晚期DN患者均有不同程度的腎功損害,腎小球及腎小管結構的損傷,且隨病程延長,進行性發展漸至腎功能衰竭,補脾腎活血可以快速降低BUN、Scr提高Ccr,同時降低尿蛋白含量,升高Hb,說明對延緩腎功能進行性減退,保存殘存的腎單位有良好的作用。
DN的發生、發展是一個十分復雜、多變的過程,在漫長的病程中受諸多因素的影響，高血糖是DN發病的主要原因, HbA1C的堆積,血脂代謝紊亂,血液流變學異常, 對DN都將產生重大影響,各種因素之間相互聯系,互為因果,又將進一步加速病情進展,加重腎臟損害。因此，必須整體調節，消除各種致病因素及病理產物，才能從根本上阻斷或逆轉對腎臟的損傷。補脾腎活血法就具有整體調節的作用，通過補消結合，攻補兼施，盡可能地消除各種致病因素，恢復機體陰陽的平衡及自穩調節功能。從臨床的結果來看，無論是改善臨床癥狀，還是保護腎功、促進代謝等方面都顯示良好的療效，值得進一步的研究。
參考文獻
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2.呂仁和.王越.張子業.糖尿病腎病的評述。北京中醫藥大學學報,1994;17(2):2
3.張天.主編.實用中醫腎病學,第1版,上海中醫學院出版社,1990;714.
4.呂仁和.糖尿病腎病的中醫診斷.北京中醫,1989;(2): 8-10
5.王秀問.徐隆紹.早期糖尿病腎病的藥物防治研究進展。國外醫學.內分泌學分冊,1991;(1):147
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