腎癌(腎臟腫瘤）

    『疾病概述:』

　　 腎癌又稱腎細(xì)胞癌、腎腺癌或腎透明細(xì)胞癌。１８８３年Grawｉtz描寫這種黃色脂肪樣腫瘤，外觀類似腎上腺皮質(zhì)，并提出可能來自腎上腺剩余。Birch-Ｈｉrschfielｄ于１８９２年將它稱為\腎上腺瘤\（hyｐｅrnｅphromａ）。后來泌尿外科及病理科醫(yī)生們逐漸認(rèn)識(shí)到這種腫瘤來自腎小管上皮，因此稱它為腎癌（腎細(xì)胞癌）或腎腺癌比較恰當(dāng)。
　　 腎癌是腎實(shí)質(zhì)腫瘤中最常見的一種，其發(fā)病率在泌尿系腫瘤中僅次于膀胱癌而占第二位，占成人腎惡性腫瘤的８０～８５％。好發(fā)于５０～７０歲，２０歲以下者很少見，罕見于兒童。男性與女性的比例為２∶１。
　　

    『診斷說明:』

　　腎癌的診斷大多并不困難，依據(jù)病史、腎盂造影及超聲檢查一般就可得到初步診斷。診斷有困難者可應(yīng)用ＣＴ檢查、動(dòng)脈造影及囊腫穿刺檢查等方法在手術(shù)前明確病變的性質(zhì)。

　　 （一）臨床表現(xiàn) 腎癌的初步診斷首先依據(jù)臨床表現(xiàn)。具有典型的血尿、腰痛、腫塊等癥狀的患者，診斷并不困難，但這類腫瘤往往已屬晚期。有些患者的臨床表現(xiàn)很不典型，癥狀不在泌尿系統(tǒng)，并有少數(shù)病員，轉(zhuǎn)移性癌的癥狀可早于腎癌本身的癥狀，這樣診斷就比較困難。天津醫(yī)學(xué)院報(bào)道５０例腎癌中，有些病員單純出現(xiàn)腎外表現(xiàn)，而無血尿、腫塊、腰痛三大癥狀。有發(fā)熱２例、貧血３例、胃腸功能紊亂１例、左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移１例。并指出不少患者腎外表現(xiàn)出現(xiàn)在三大癥狀之前，是腎癌的早期信號(hào)。應(yīng)提高警惕，追尋發(fā)熱、貧血、肝功能障礙、紅細(xì)胞增多癥，高血壓、高血鈣等腎外表現(xiàn)的原因。

　　 血尿是腎癌最常見的癥狀。腎癌引起的血尿大多是無痛性全血尿，一般都間歇出現(xiàn)。出血不多時(shí)尿液呈濃茶樣或暗紅色，出血量多時(shí)尿液呈鮮紅色。尿常規(guī)樣查，主要是紅細(xì)胞增多，蛋白與白細(xì)胞均不多。

　　 （二）化驗(yàn)檢查 尿常規(guī)檢查完全正常者也不能除外腎癌。北京首都醫(yī)院在資料較全的６４例腎癌中有２８例尿常規(guī)檢查完全正常。除非腎癌已侵入腎盂，尿細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)腎癌的診斷價(jià)值不大。因其陽(yáng)性率不高。紅細(xì)胞沉降率、尿乳酸脫氫酶、血清堿性磷酸酶、血清Ｃ-蛋白反應(yīng)等測(cè)定，雖在腎癌患者多數(shù)均有升高或呈陽(yáng)性，但都是非特異性檢查，對(duì)腎癌診斷價(jià)值不大。

　　 （三）Ｘ線檢查 Ｘ線檢查是腎癌初步診斷的一項(xiàng)主要依據(jù)。絕大多數(shù)腎癌在腎盂造影片上可見到占位性病變，只有極少數(shù)體積很小或靠近腎包膜沒有使腎盂腎盞受壓變形的腫瘤不能顯示。Ｓkinｎｅｒ等觀察，在有血尿等癥狀的腎占位性病變中，腎癌是最常見的病因；而在９４０例無癥狀的腎占位性病變中，腎癌僅占２％，其他惡性腫瘤占３％，大多數(shù)為腎囊腫。

　　 清晰的尿路平片能顯示腎臟的輪廓，患腎常顯示一部分邊緣向外凸出或整個(gè)腎外形增大。在觀察腎外形時(shí)，注意與先天性分葉腎的區(qū)別。少數(shù)腎癌在平片上顯示鈣化陰影。有一部分腎結(jié)核和罕見的畸胎瘤、包囊蟲病及動(dòng)脈瘤等也可有鈣化。
　　 靜脈腎盂造影或逆行腎盂造影是診斷腎腫瘤的基本方法。凡腎盂造影片上發(fā)現(xiàn)或疑有占位性病變時(shí)就需作進(jìn)一步檢查以明確是否有占位性病變及病變的性質(zhì)。絕大多數(shù)患者在手術(shù)前應(yīng)用超聲或／和ＣＴ等檢查都能獲得準(zhǔn)確的診斷。

　　 腎臟腫瘤（包括腎實(shí)質(zhì)及腎盂腫瘤）在腎盂造影片上的陽(yáng)性率很高。據(jù)上海的統(tǒng)計(jì)，３９８例行靜脈腎盂造影者，３９４例陽(yáng)性（占９８.9９％），４例陰性（占Ｌ０１％）。行逆行腎盂造影者１０９例，１０８例陽(yáng)性（占99.0８％），１例陰性（占0.９２％）。當(dāng)然，在這組病例中可能有少數(shù)體積很小或靠近腎外緣的腫瘤被遺漏。

　　 在腎盂造影片上常可見到腎盂和／或腎盞受壓現(xiàn)象，腎盞變形、拉長(zhǎng)，腎盞間距離擴(kuò)大，一個(gè)或一組腎盞缺如。當(dāng)腎盂被完全阻塞時(shí)（往往是巨大腫瘤），患腎功能喪失，在靜脈腎盂造影片上不顯影。這種病例可行逆行腎盂造影或超聲檢查。當(dāng)腫瘤很小，直徑小于２ｃｍ或位置靠近腎邊緣時(shí)，在腎盂造影片上腎盂腎盞可無明顯變形。在這種情況可作不同體位（斜位、側(cè)位）的逆行腎盂造影、超聲或ＣＴ檢查，也可行腎實(shí)質(zhì)斷層造影、腎動(dòng)脈造影等檢查。

　　 偶爾有少數(shù)腫瘤在引起腎盂腎盞受壓變形之前凸向腎盂，在腎盂造影片上顯示充盈缺損，疑似腎盂腫瘤。

　　 腎動(dòng)脈造影可區(qū)別腎占位性病變的性質(zhì)（囊腫、惡性及良性腫瘤）。如系囊腫則血管都被推移到占位性病變的周圍，在實(shí)質(zhì)相中呈圓形透亮的無造影劑區(qū)。惡性腫瘤內(nèi)大多血管較豐富，血管粗細(xì)不均，造影劑常自腫瘤血管中滲出，在癌組織中形成深淺不均的陰影（血竇和血池）。有時(shí)在惡性腫瘤內(nèi)可見到動(dòng)脈瘤或／和動(dòng)靜脈瘦。多數(shù)良性腫瘤內(nèi)血管很少且無上述粗細(xì)不均的腫瘤血管及造影劑外滲等現(xiàn)象。有少數(shù)腎癌，腫瘤內(nèi)血管非常稀少或完全缺如，在動(dòng)脈造影片上類似良性腫瘤。腎癌中心壞死液化、腎囊腫內(nèi)并發(fā)腫瘤以及多房性囊腫等病變用動(dòng)脈造影、ＣＴ和超聲檢查不易鑒別，用囊腫穿刺檢查可明確病變的性質(zhì)。

　　 ＣＴ（電子計(jì)算機(jī)斷層掃描）檢查對(duì)診斷腎占位性病變的靈敏度很高，是一種無損傷性檢查，目前已成為診斷腎腫瘤的主要方法。ＣＴ可提供以下資料：①能清晰地顯示直徑１ｃｍ以上的腎占位性病變的部位、大小及形態(tài)，靈敏度超過腎盂造影、腎實(shí)質(zhì)斷層造影、超聲檢查及動(dòng)脈造影。②對(duì)腎占位性病變的鑒別診斷也較準(zhǔn)確，因ＣＴ能測(cè)定占位性病變的衰減值（即密度），并可觀察在靜脈注射造影劑后占位性病變及其周圍組織陰影有無增強(qiáng)。如為單純性囊腫，衰減值一般很低（-１０～+２０Ｈ）。在注射造影劑后，病變本身及其周圍組織的陰影均不增強(qiáng)。如囊腫內(nèi)并發(fā)腫瘤或腎癌壞死液化，則衰減值較高（+１０～+４０Ｈ），提示內(nèi)容物含血及碎屑或壞死組織。靜脈注射造影劑后雖病變的陰影可無增強(qiáng)，但周圍組織的陰影都有增強(qiáng)，特別在注射大劑量造影劑后。上述ＣＴ檢查的一些特征已足以將單純性囊腫與其他囊性病變相鑒別。如系實(shí)質(zhì)性腫瘤，衰減值都在+４０Ｈ以上，注射造影劑后病變本身及其周圍組織的陰影都有增強(qiáng)。③可顯示腎蒂周圍及腹膜后淋巴結(jié)是否腫大（轉(zhuǎn)移）。④明確腎癌有無侵入鄰近器官，腎靜脈及下腔靜脈內(nèi)有無癌栓以及肝脾有無轉(zhuǎn)移。對(duì)腎癌的分期幫助很大。這種檢查患者所受的放射量不大，與鋇劑灌腸相似。檢查時(shí)不一定須注射造影劑，可應(yīng)用于對(duì)碘有過敏的病人。

　　 腹膜后充氣造影能較好地顯示腎臟外形以觀察有無占位性病變。過去在沒有超聲及ＣＴ等條件時(shí)作這種檢查。
　　 下腔靜脈及選擇性腎靜脈造影可顯示下腔靜脈或腎靜脈內(nèi)有無癌栓及下腔靜脈是否受到腫瘤的壓迫。因這類檢查是有損害性的且提供的資料不多，故很少應(yīng)用。

　　 胸片應(yīng)列為常規(guī)檢查之一，因肺部是腎癌最常發(fā)生轉(zhuǎn)移之處。

　　 （四）超聲檢查 這是一種無損害性檢查，有很大的診斷價(jià)值。此法常在腎盂造影片上發(fā)現(xiàn)或疑有腎占位性病變時(shí)進(jìn)行。有時(shí)作為腎臟的一種常規(guī)檢查方法。此法能探測(cè)腎內(nèi)有無占位性病變，及依據(jù)回聲的高低、回聲是否衰減和是否均勻以及病變內(nèi)壁是否光滑而準(zhǔn)確地區(qū)分單純性囊腫和實(shí)質(zhì)性腫瘤。錯(cuò)構(gòu)瘤在圖像上常有特征性的回聲，也可獲得診斷。不均勻的回聲提示腫瘤壞死、多房性囊腫、膿腫或血腫，應(yīng)作ＣＴ或囊腫穿刺檢查等進(jìn)一步研究。這種檢查也能顯示腫瘤有無侵入鄰近器官及肝脾有無轉(zhuǎn)移，對(duì)腫瘤的分期有一定幫助。其缺點(diǎn)為圖像沒有ＣＴ清晰，不能清楚地顯示區(qū)域淋巴結(jié)及腹膜后淋巴結(jié)有無腫大（轉(zhuǎn)移）。

　　 （五）囊腫穿刺檢查 用大劑量造影劑作靜脈腎盂造影，待腎盂腎盞顯影后，用２０號(hào)腰穿針在熒光屏（或ＣＴ）定位下進(jìn)行囊腫穿刺。這項(xiàng)檢查包括抽出液的肉眼觀察、化學(xué)分析、細(xì)胞學(xué)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)及囊腫Ｘ線造影，在抽出一定量的液體后注入等量的造影劑和空氣作囊腫造影，觀察囊腫的內(nèi)壁是否光滑，在囊腫感染、囊腫內(nèi)并發(fā)腫瘤或腎癌壞死液化患者，抽出液的分析結(jié)果有蛋白及脂類增高。這一系列檢查結(jié)果使囊性病變的性質(zhì)可得到準(zhǔn)確的診斷。

　　 （六）穿刺活檢 用２２號(hào)細(xì)針在Ｘ線定位下進(jìn)行。在針退出過程中注射無菌蒸餾水或在穿刺處立即作放療（５Gｙ）可防止癌細(xì)胞的接種。

　　 （七）放射性核素檢查 197Ｈg或２03Ｈｇ腎掃描靈敏度不高，不能顯示小于２ｃｍ的占位性病變，且不能鑒別腫瘤與囊腫，但能區(qū)別具有正常功能的分葉腎或腎柱肥大與功能受損的腎囊腫或腫瘤。

　　 99mＴｃ骨掃描能診斷惡性腫瘤的骨轉(zhuǎn)移，靈敏度較Ｘ線攝片為高。

　　
    『病理說明:』

　　腎癌來自腎小管上皮，生長(zhǎng)速度一般較慢，但有時(shí)可很快，絕大多數(shù)有一層纖維包膜包裹，可生長(zhǎng)于腎實(shí)質(zhì)的任何部位。