輸尿管結石為泌尿外科常見病、多發病，輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術是新興的腔內泌尿外科技術，我院自2002年3月以來應用輸尿管鏡聯合氣壓彈道碎石治療輸尿管結石72例，療效滿意，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 72例中男40例，女32例。年齡22~70歲，平均41歲，左輸尿管結石37例，右輸尿管結石27例，雙側8例，共144側，上段12例，中段22例，下段38例，其中3例為體外震波碎石治療后形成輸尿管石街，結石大小5mm×7mm~13mm×25mm，伴中重度積水25側，輕度積水119側，72例術前均行B超及KUB+IVU檢查，3例為X線陰性結石。
1.2 手術方法 采用連續性硬膜外麻醉，截石位，生理鹽水做灌注液，經尿道插入德國產STORZ 8F輸尿管硬鏡至膀胱，找到結石側輸尿管開口，經操作通道插入F3輸尿管導管至輸尿管內，在導管引導下，采用旋轉側入法進鏡，進入輸尿管后緩推鏡至結石部位，首先觀察結石大小，活動度及輸尿管粘膜情況，退出導管，經工作通道置入直徑1.0mm彈道碎石機子彈體，前端輕抵結石，啟動氣壓泵（1.5~2.0個大氣壓），采用連續脈沖，輔以單個脈沖方式將結石粉碎，術后常規留置雙“J”管或輸尿管導管3~28天。
2 結果
72例中62例成功完成氣壓彈道碎石術，成功率86.1%（62/72）。8例雙側輸尿管中下段結石均一次處理成功，上段結石成功率為50%(6/12)，中下段成功率93.3%(56/60), 進鏡失敗6例，其中4例發生在輸尿管開口處，為輸尿管開口狹窄不能進鏡，2例為輸尿管嚴重扭曲窺鏡不能成功越過結石下方，6例均改開放手術取出，4例輸尿管上段結石術中結石移位至腎臟，置入雙“J”管或輸尿管導管后行體外沖擊波碎石（ESWL），1例氣壓彈道碎石術后復查碎石片仍較大者輔以ESWL治愈，所有病例無輸尿管穿孔發生。
3 討論
腔道泌尿外科技術的快速發展為輸尿管結石的治療提供了廣闊的前景，腔鏡技術逐漸替代了傳統的手術方式，目前95%~98%輸尿管結石病人不必接受開放手術治療[1]，輸尿管鏡下氣壓彈道碎石是90年代始用于臨床的腔內碎石新技術，其原理是在輸尿管鏡直視下將壓縮的空氣驅動碎石器手柄內的子彈體脈沖式撞擊結石[2]，從而將結石擊碎，其能量轉換為機械能，無電能，很少產生熱能，且沖擊前后振幅1~2mm，對粘膜只產生輕微損傷，且無長期影響[3]，具有安全、高效、操作簡單、并發癥少等特點。
置入輸尿管鏡至結石部位并且見到結石是保證手術成功的第一步，本組有4例因輸尿管開口狹小，2例輸尿管嚴重扭曲而進鏡受阻, 碎石失敗，進鏡受阻常見于兩個部位，一是輸尿管開口，二是結石下方輸尿管扭曲處。麻醉對輸尿管置鏡是非常必要的，一般采用連續性硬膜外麻醉，良好的麻醉效果既可以保證患者臍以下止動，又可以延長手術時間，當找到輸尿管開口后，先置入輸尿管導管做引導，沿導管找到輸尿管開口，使輸尿管鏡、壁段輸尿管成一直線，旋轉鏡體，使鏡端斜面向上，高壓灌注沖開輸尿管開口，導管引導下進鏡，進入管腔后減慢膀胱灌注，以能看清管腔即可，以防結石上移，導管不能插入過深，以超出鏡端2cm為宜，以免推動結石導致碎石失敗，進鏡過程中始終保持視野清晰，切忌視野不清盲目進鏡，粗暴用力，急于求成。盲目粗暴意味著損傷，招致輸尿管穿孔等并發癥。如遇輸尿管扭曲，可通過調整體位，增加灌注壓力，旋轉進鏡來克服。上段輸尿管活動度大，結石停留時間久易出現結石下方輸尿管扭曲，本組6例輸尿管扭曲均為上段，其中2例迂曲嚴重，進鏡受阻導致碎石失敗。當看到結石后，先觀察結石活動度，若結石較固定，則采用連續脈沖方式，殘留碎片則輔以單次脈沖方式擊碎；若結石活動度大，先用子彈體端將結石抵壓固定在輸尿管壁上，啟動連續脈沖碎石，較大碎片加用單次脈沖碎石，盡可能將結石粉碎，有利于排出，減少殘留，碎石屑的大小判斷可以子彈體直徑（1mm）大小為宜。本組碎石后常規放置雙“J”管或輸尿管導管，術后置入支架管有利于輸尿管粘膜水腫、損傷的恢復，腎積水的引流，而且有利于結石屑排出，防止“石街”形成。
本組72例有62例碎石成功，8例雙側同時碎石成功，成功率86.1%，無輸尿管穿孔等嚴重并發癥。實踐表明，輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療輸尿管結石安全，高效，創傷小，是治療輸尿管結石的理想方法，尤其適用于輸尿管中、下段結石及“石街”的處理，而且雙側可同期治療，進鏡困難是影響輸尿管中、下段結石手術成功的主要因素，輸尿管上段結石因易出現結石上移、輸尿管扭曲，碎石成功率較低，文獻報道為30%~60%[1]，本組50%（6/12），術中若結石滑入腎盂，置入支架管后ESWL治療，效果也明顯優于單純的ESWL。另外術前要仔細閱IVU片，輸尿管嚴重扭曲者宜選用開放手術，此外，前列腺增生以及曾行輸尿管膀胱再吻合手術患者因進鏡困難也慎用此法 |
