摘要：目的：對234例經(jīng)輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石的資料進(jìn)行回顧性分析，以探討治療輸尿管結(jié)石的方法。　方法：采用直接進(jìn)鏡法對234例輸尿管結(jié)石患者進(jìn)行經(jīng)輸尿管鏡碎石和取石治療。　結(jié)果：234例患者經(jīng)輸尿管鏡成功取出結(jié)石185例，成功率為79%；中、下段結(jié)石患者為201例，169例成功地取出結(jié)石，成功率為84.1%。2例患者出現(xiàn)術(shù)中輸尿管穿孔，1例發(fā)生輸尿管粘膜撕脫，手術(shù)并發(fā)癥為1.3%。　結(jié)論：輸尿管鏡取石術(shù)，是治療輸尿管結(jié)石尤其是中下段輸尿管結(jié)石的重要手段。在輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下，采用直接進(jìn)鏡法，術(shù)后留置輸尿管導(dǎo)管，可提高取石成功率，降低并發(fā)癥。
關(guān)鍵詞：輸尿管鏡　輸尿管結(jié)石

　　自1991年1月至1998年11月，我們對234例輸尿管結(jié)石患者采用直視下直接進(jìn)鏡法進(jìn)行經(jīng)輸尿管鏡碎石和取石治療，185例完全取出結(jié)石，取石成功率79%，療效滿意。

臨床資料

　　本組輸尿管鏡取石總例數(shù)234例。男128例，女106例。年齡22～70歲，平均38.5歲。右側(cè)輸尿管結(jié)石97例，左側(cè)127例，雙側(cè)輸尿管結(jié)石5例。伴有患側(cè)腎積水194例，占82.9%。結(jié)石位于輸尿管上段33例、中段78例、下段123例。，單側(cè)輸尿管結(jié)石含2枚以上者7例，結(jié)石橫徑4～15mm，長徑5～26mm，平均7～10mm。手術(shù)時間10～65min，平均25min。其中有89例是體外沖擊波碎石（ESWL）后再行輸尿管鏡取石;即包括結(jié)石未被擊碎12例，結(jié)石被擊碎后未能排出27例。部分排出45例，術(shù)后形成石街5例。
　　在234例輸尿管結(jié)石患者中，取出結(jié)石共185例（79%）。其中上段輸尿管結(jié)石33例，16例取出結(jié)石；中段結(jié)石者78例，59例取出結(jié)石；下段輸尿管結(jié)石123例，110例取出結(jié)石，取石成功率分別為48.5%、75.6%和89.4%。直接用網(wǎng)籃取出156例；因結(jié)石較大，先用直視下超聲碎石后再用網(wǎng)藍(lán)或鉗夾取出29例。術(shù)后有3例出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，其中2例為輸尿管穿孔，1例為輸尿管粘膜撕脫。手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率為1.3%

手術(shù)方法

　　施行連續(xù)硬膜外麻醉。使用德國WOLF11.5F輸尿管工作鏡。患者取膀胱截石位（如果輸尿管開口狹窄者，則先行金屬橄欖型頭擴(kuò)張器擴(kuò)張輸尿管管口，而后置入輸尿管導(dǎo)管），在輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下，接1M水壓擴(kuò)沖輸尿管鏡直接進(jìn)入輸尿管。由于我們使用的是11.5F的輸尿管鏡，在沒有液壓泵擴(kuò)張輸尿管條件下，為提高進(jìn)入輸尿管和取石的成功率，可在導(dǎo)管引導(dǎo)下，把輸尿管鏡正常位置旋轉(zhuǎn)180度，用鏡鞘前端突出部分壓迫輸尿管口下唇，進(jìn)入壁段后再把輸尿管鏡旋轉(zhuǎn)到正常位置，必要時可由助手用注射器注水加壓擴(kuò)張輸尿管。進(jìn)入輸尿管后，輸尿管鏡在接近結(jié)石時，往往輸尿管粘膜充血，有時可見炎性息肉樣增生，尤其ESWL術(shù)后近期。此時也應(yīng)特別注意減慢灌注液體速度，防止結(jié)石被沖向近端。一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)石應(yīng)盡快將輸尿管導(dǎo)管更換成網(wǎng)籃。一般結(jié)石近端輸尿管大都擴(kuò)張，可將網(wǎng)籃繞過結(jié)石至擴(kuò)張?zhí)幵購堥_，同時用輸尿管鏡鞘把結(jié)石推至網(wǎng)籃中套住后取出。對于輸尿管腔細(xì)小，粘膜脆弱，操作時動作必需輕柔，一定要直視下操作，堅(jiān)持不見管腔不推鏡的原則，避免強(qiáng)力粗暴及盲目進(jìn)鏡。對中上段結(jié)石，且結(jié)石直徑超過8mm者，則采用直視下超聲或液電碎石術(shù)后再用網(wǎng)籃或鉗夾取出結(jié)石。不能取出者，則將結(jié)石推至腎盂或置輸尿管導(dǎo)管后再行ESWL。對下段結(jié)石，則盡量直視下用網(wǎng)籃完整取出。除非個別結(jié)石較大者用超聲碎石后再用網(wǎng)籃取出。術(shù)后常規(guī)留置患側(cè)的輸尿管導(dǎo)管，視情況一般留置2～7d。

討論

　　輸尿管結(jié)石90%以上是在腎內(nèi)形成而降入輸尿管，其主要并發(fā)癥為腎臟積水、腎功能減退。輸尿管鏡主要應(yīng)用于診斷與治療輸尿管結(jié)石，在很大程度上已經(jīng)取代了過去開放性手術(shù)取石的方法。開放手術(shù)雖然可完整取出結(jié)石，但因術(shù)后結(jié)石易復(fù)發(fā)已被認(rèn)為并非最佳治療方法。據(jù)近年國外報告開放手術(shù)已降至5%左右［1］。自1991年我們開展內(nèi)腔鏡技術(shù)以來，手術(shù)切開取石所占比例已由1991年26%下降至1998年的3%，使以往需要行開放手術(shù)治療的輸尿管結(jié)石患者幾乎都免除了開刀之苦。雖然近年ESWL對輸尿管上段結(jié)石及腎結(jié)石可作為首選治療方法，但如果沒有輸尿管鏡配合，仍有相當(dāng)數(shù)量的輸尿管結(jié)石患者不能得到滿意的療效。
　　1977年Goodman等［2］首先報道將輸尿管鏡應(yīng)用于臨床。由于其具有損傷小、恢復(fù)快、可反復(fù)進(jìn)行的優(yōu)點(diǎn)，且鏡鞘本身及操作中的液壓沖洗，對結(jié)石所引起的輸尿管炎性狹窄具有擴(kuò)張作用，因此得到廣泛的應(yīng)用。目前，通過輸尿管鏡取石，已成為治療泌尿系結(jié)石的重要手段，尤其是對于體外沖擊波定位困難或治療失敗、治療不徹底，以及沖擊波碎石后形成石街的輸尿管結(jié)石，用輸尿管鏡取石都有很高的成功率，較其它方法有明顯的優(yōu)越性。吳開俊等［3］報道下段輸尿管結(jié)石取石成功率已達(dá)99%。
　　本組病例上段輸尿管結(jié)石取石成功率僅為48.4%，明顯低于中下段。我們認(rèn)為主要是上段輸尿管移動性較大，輸尿管鏡進(jìn)入時易使輸尿管折曲。此時如果用力較大易造成穿孔。本組1例穿孔并發(fā)癥均是在此段造成。如果沖洗液壓力過大易將結(jié)石沖回腎盂，使手術(shù)時間延長或不得不中斷操作。因此，目前多數(shù)學(xué)者對上段結(jié)石主張采用ESWL治療，或在ESWL配合下行輸尿管鏡等綜合療法［4］。但陳志強(qiáng)等［5］報道對上段輸尿管結(jié)石引起的急性梗阻用輸尿管鏡取石獲得較好的療效，并認(rèn)為此段結(jié)石引起的梗阻也應(yīng)盡量選擇輸尿管鏡取石術(shù)。對于ESWL后，需要輸尿管鏡取石者，如果沒有緊急情況，最好在1～2周后施行。因?yàn)?周內(nèi)由于ESWL后輸尿管粘膜充血水腫加重，取石成功率非常低，且操作不慎易出現(xiàn)穿孔等并發(fā)癥。我們有1例穿孔患者即此時造成。
　　對于中下段輸尿管結(jié)石，盡管我們由于器械等條件所限，但取石成功率仍分別達(dá)到75.6%、89.4%，明顯高于輸尿管上段的取石成功率。國內(nèi)外ESWL對中下段結(jié)石碎石成功率可達(dá)80%左右，但其中女性患者沖擊波本身究竟對卵巢有多大損害，仍不十分清楚。因此，我們認(rèn)為對中下段結(jié)石，宜先行輸尿管鏡直視下取石術(shù)。只有在取石困難或估計(jì)取石帶有一定危險時，留置輸尿管導(dǎo)管后，再行ESWL，可明顯提高其成功率。對于較大結(jié)石（直徑1cm以上），可用超聲將結(jié)石外緣毛刺逐個擊碎后，再用網(wǎng)籃套住后取石，可縮短操作時間，提高取石成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生。
　　我們大部分是用4～6F輸尿管導(dǎo)管作為引導(dǎo)進(jìn)入輸尿管。根據(jù)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為其較導(dǎo)絲有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）比較經(jīng)濟(jì)。（2）可同時引出沖洗的液體，既避免了輸尿管及腎盂的壓力過高，又使視野保持清晰。（3）一旦術(shù)中出現(xiàn)輸尿管穿孔等損傷，可直接留置引流。如果能在輸尿管鏡外同時保留一根輸尿管導(dǎo)管引流，則視野會更清晰。但有些患者輸尿管內(nèi)徑較小，鏡鞘外保留一根輸尿?qū)Ч軙�增加輸尿管鏡進(jìn)入時的阻力，所以也有它不利的一面，因此應(yīng)視具體情況而定。遮取石的過程中，如果在用網(wǎng)籃套住結(jié)石由于管腔狹窄既不能拉出又不能退出時，切不能強(qiáng)行牽拉。我們有1例輸尿管撕脫傷即可能是向外牽拉時造成。我們的經(jīng)驗(yàn)是，首先再試用超聲碎石后取出，或是保持一定重量牽引，觀察1～2d，觀察能否自行拖出；否則應(yīng)盡快手術(shù)。對于輸尿管穿孔，我們的經(jīng)驗(yàn)是必需保留輸尿管導(dǎo)管，并引流通暢1周以上，一般均可痊愈。如果輸尿管撕脫，則輸尿管導(dǎo)管應(yīng)保留2周以上。
　　雖然輸尿管鏡取石術(shù)仍有一定的并發(fā)癥，但實(shí)踐證明，只要不斷總結(jié)和積累經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)和完善手術(shù)器械，其并發(fā)癥是能盡量避免的。總之，輸尿管鏡直視下取石無疑是一種十分有效既安全的治療手段，尤其是輸尿管中下段結(jié)石應(yīng)作為首選的治療方法。