1　風濕性瓣膜病的抗栓治療 周圍血管栓塞在風濕性二尖瓣膜病變（尤其二尖瓣狹窄）明顯多于其他形式的瓣膜病（如主動脈瓣關閉不全），據推測，在整個疾病過程中發生率至少為五分之一。如合并房顫，則發生率比竇性心律者提高7倍。Coulshed等觀察了839例二尖瓣病，二尖瓣狹窄竇律者栓塞發生率為8%，合并房顫為31.5%，明顯瓣膜反流竇律者為7.7%，合并房顫為22%，二尖瓣狹窄栓塞發生率高于二尖瓣關閉不全。值得注意的是，許多栓塞事件發生在二尖瓣病變較輕的病人或在出現臨床癥狀的早期。

　　Fleming和Bailey等發現，500個沒有抗凝治療的二尖瓣病中抗栓發生率為25%，而217個抗栓治療的病人發生率僅為0.8%。

　　二尖瓣瓣膜成形術（球囊擴張術）不能減少血栓栓塞的風險，術后仍應抗凝治療，一般的做法是，不管有無房顫，術前至少抗凝3周，術后至少抗凝4周。有人認為術前食管內超聲（TEE）沒有發現血栓者，術前可不抗凝，但應清楚，沒有發現血栓不等于不發生栓塞；如發現血栓，應抗凝治療至血栓消失后方可手術。應當清楚，相同的出血事件不能抵消血栓栓塞事件的發生，因為后者的結果更為嚴重。

　　2　換瓣術后病人的抗凝 換瓣手術成功后仍有較高的死亡率，許多病人不是死于心臟問題，而是死于抗栓不足導致的腦栓塞，或由于沒有很好的監測和隨訪而發生腦出血。

　　應在抗凝門診將換瓣病人管理起來，定期監測、隨訪，正確和合理的使用口服抗凝藥物。我們強烈推薦所有機械瓣病人都要接受長期（永久）口服抗栓治療，這是預防瓣膜置換術后血栓栓塞事件發生的根本措施，維持國際標準化比值（INR）與2.5～3.5。換瓣的病人許多伴有房顫，可考慮同時口服阿司匹林。生物瓣術后最初3個月內存在血栓栓塞的風險，尤其二尖瓣部位的生物瓣，故推薦二尖瓣部位的生物瓣術后抗凝3個月。生物瓣換瓣的病人，如手術時心房內發現血栓、伴房顫、或有血栓栓塞病史者，應長期抗凝，維持INR于2.0～3.0。

        3   心房纖顫的復律 Bjerkelund和Orning 在一前瞻性隊列研究發現，電復律前后未抗凝者栓塞發生率為5.3%，接受抗凝低至0.8%。

　　據認為，心房內附壁血栓約需要兩周時間才能機化，并結實地附著于心房壁，心房收縮恢復后不易碎裂或脫落引起栓塞。復律后，正常的心房（尤其心耳部位）收縮可能需要2～4周才能恢復。因此，對于房顫持續48小時而行電復律的病人，復律前應抗凝3周，維持目前國際標準化比值（INR）于2.5（2.0～3.0），恢復成功后抗凝4周，以免因心耳部位收縮延遲恢復，形成新的血栓栓塞。如房顫復發或存在其他情況，如二尖瓣病、心肌病或有血栓塞病史，抗凝要超過4周。

　　房顫發生后的48小時以內血栓形成的機會很少，電復律是安全的，超過48小時就需要按推薦的辦法抗凝。據報道，口服奎尼丁復律栓塞發生率在400個病人中為1.5%，因此建議同電復律一樣，需要口服抗凝治療，方法同房顫。

　　房撲與房顫的情況相似，復律前3周、復律后4周口服抗凝，目標INR也是2.5。

　　對房顫需緊急電復律的病人，如血流動力學不穩定、房顫可能復發或超聲可疑心房內血栓者，應使用靜脈肝素加短期口服抗凝劑療法。